被淡忘的三环类抗抑郁药还可以这么用
三环类抗抑郁药（TCAs，Tricyclic antidepressants）顾名思义就是化学结构中有三个环的抗抑郁药。上世纪五十年代，第一个三环类抗抑郁药丙咪嗪问世。丙咪嗪一度被作为一种抗精分药物研发，但临床实测发现丙咪嗪在抗抑郁方面更为有效。丙咪嗪一上市就得到了广泛的应用，在那个年代丙咪嗪被认为是治疗抑郁症最为有效的药物，之后的三环类抗抑郁药都以丙咪嗪为标杆研发。三环类抗抑郁药曾经是一个时代的标志，但随着新生代抗抑郁药（SSRIs,SNRIs,NaSSAs等）兴起，三环类抗抑郁药不再作为一线药物使用。
因其在副反应等方面存在一定的劣势，三环类抗抑郁药现已很少处方，年轻医生也很少学习这方面的内容。但三环类抗抑郁药并非再无用武之地。
南京大学第一附属医院发表的一篇Meta分析比较了抗抑郁药物治疗肠易激综合征的有效性和安全性，该文章纳入了11篇高质量文献（Jadad评分≥4），其中5篇使用了TCAs，6篇使用了SSRIs。结果发现TCAs和SSRIs在治疗肠易激综合征时耐受性无明显差异，TCAs可以明显改善肠易激综合征的症状，而SSRIs治疗肠易激综合征效果不明显。一些国外研究表明，TCAs对肠易激症状的改善主要依赖其抗胆碱能作用，与TCAs剂量无关，建议采用小剂量TCAs治疗肠易激综合征以保证安全性。有文献表明，阿米替林止痛效果较好。以上结果提示对于伴腹痛、腹泻的患者，TCAs不失为一种行之有效的选择。
TCAs是目前治疗神经疼痛效果最好的药物之一，四胺三环类（去甲替林、去甲丙咪嗪等）抗抑郁药与二胺三环类（阿米替林、丙咪嗪）抗抑郁药镇痛效果相似且更容易耐受。TCAs具体镇痛机制尚未明确，但目前研究表明其镇痛机制不依赖于抗抑郁作用。TCAs的镇痛作用可能通过：①阻断中枢神经系统下行防伤害感受通路中释放的去甲肾上腺素和5-HT再摄取而起效；②阻断腺苷和NMDA受体而抑制神经元兴奋而发挥镇痛作用。国外的一项双盲研究发现去甲丙咪嗪、阿米替林、氟西汀均可缓解带状疱疹后遗神经痛，其中去甲丙咪嗪效果最佳。此外，也有文献显示TCAs对肌肉纤维疼痛和偏头痛也有一定疗效。对于抑郁症伴有疼痛患者，TCAs可以重点考虑。
伦敦大学对2014年12月之前的强迫症治疗进行了大量研究。研究成果包括纳入了86项RCT的系统回顾以及纳入了71项RCT的网络Meta分析。纳入的成人、青少年和儿童病例总计超过7000例。研究发现氯丙咪嗪、SSRIs和心理干预是最为有效的治疗强迫症的方法。氯丙咪嗪与SSRIs均有较为明显的疗效，与CBT则可以更好的治疗强迫症。虽然氯丙咪嗪的耐受性略逊于SSRIs和心理干预，但在实际应用中，SSRIs和心理干预较为高昂的价格明显妨碍了治疗的持续和稳定，在可以耐受的前提下，氯丙咪嗪或许是治疗强迫症的较好选择。
2010年，美国FDA批准小剂量多塞平（3mg、6mg）用于治疗失眠症。《中国成人失眠诊断与治疗指南》也指出小剂量多塞平可以有效改善成年人和老年人的睡眠质量。多塞平与组胺H1受体具有较强的亲和力，可能通过阻断脑内组胺传递导致睡眠。国外一项系统综述表明，小剂量多塞平可以改善睡眠质量，减少觉醒次数，延长总睡眠时间。同时小剂量多塞平与安慰剂相比，不良反应发生率无明显差异。多塞平与苯二氮卓类药物作用机理明显不同，具有独特的睡眠改善效果和良好的安全性。
老字号的三环类抗抑郁药威风不再，淡出了抑郁症、过动症等疾病的一线用药行列，但不代表三环类抗抑郁药再无用武之地，尽管三环类药物有一定局限性，只要运用合理还是可以帮助医生解决不少临床问题的。亲们如果在临床实践中有老药新用的成功经验，不要吝惜笔墨，在评论中分享吧~
收藏：自杀预防策略10年研究总结一览表（柳叶刀精神病学杂志）
1.Efficacy and Safety of Antidepressants for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome: A Meta-Analysis（ PMID：26252008）
2.Treatment response in antidepressant-naïve postherpetic neuralgia patients: double-blind, randomized trial（PMID：16275598）
3.A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of pharmacological and psychological interventions for the management of obsessive-compulsive disorder in children/adolescents and adults（PMID：27306503）
4.Doxepin for insomnia: a systematic review of randomized placebo-controlled trials（PMID：25047681）
5.失眠症治疗新选择——小剂量多塞平（徐隽,刘忠,陈冠容等，中国新药与临床杂志,2016,02:86-90）
小编：博登
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